近日，被稱為“建國來最高規格衛生工作會議”的全國衛生與健康大會在京召開，中央七常委悉數出席，會上習總書記希望醫改取得新突破。在新醫改已實施7年之后的今天，國家為何還要開如此高級別的會議呢?一個重要的原因在于，7年新醫改各級財政累計投入近6萬億，但老百姓“看病難、看病貴”的問題非但沒有緩解，反而進一步加劇了。政府投入的力度、強度數倍于歷史同期，問題反而更嚴重了，高層能不關注嗎?

重提醫改，我們必須直面當下醫改所面臨的十大嚴重問題：

一

國家衛生經費投入巨大，醫保基金穿底風險陡增

據統計，新醫改以來政府衛生經費投入巨大，2009年4816.26億元，2010年5732.49億元，2011年7464.18億元，2012年8431.98億元，2013年9545.81億元，2014年10579.23億元，2015年12533億元，7年增幅高達160.22%，遠高于同期GDP和居民收入增長幅，醫改7年政府支出總計達59102.95億元。

但是，隨著醫療費用的大幅增長，很多地方出現了醫保資金收不抵支的狀況，從2000年至2013年13年間，我國城鎮職工基本醫療保險基金支出的年均增幅一直大于收入年均增幅。據推測，明年城鎮職工基本醫療保險基金就將出現當期收不抵支現象，到了2024年則會出現基金累計虧空7353億。

二

個人衛生支出不降反升，老百姓看病反而更貴了

政府巨額的財政投入并沒有降低老百姓的看病負擔。

據統計，醫改7年來，全國衛生經費個人衛生支出金額從2008年的5875.86億元上升到2015年的12164億元，漲幅107.01%，翻了比一倍還多。其中，門診病人次均醫藥費從2008年的146.5元上漲到2015年的233.9元，上漲87.4元，漲幅59.65%。住院病人人均醫藥費從2008年的5463.8元上漲到2015年的8268.1元，上漲了2804.3，漲幅51.32%，均遠高于同期居民收入增長幅。老百姓看病反而更貴了。

三

基層醫療服務體系被摧毀，加劇了患者的看病難題

新醫改以來，以行政化手段配置醫療服務資源，“收支兩條線”、“財政養醫”的大鍋飯政策，養懶人、養庸醫，極大的傷害了優秀醫生的積極性，導致基層醫生流失嚴重，基層醫療機構被完全摧毀。

政府雖然投入了巨額資金為基層醫療機構蓋房子買設備，但是由于缺乏讓患者信任的醫生，患者不得不舍近求遠被迫擠到大醫院，讓大醫院一號難求的問題更加嚴重，加劇了患者看病難題。全國政協常委、前衛生部副部長黃潔夫指出：“基層醫療機構雖然人員待遇和設備、硬件得到提升，但工作效率與服務質量反而下降，不少基層醫療機構門可羅雀，十分冷清”。

四

禁止醫生自由執業讓分級診療變成一句空話

醫生作為所有醫療資源中最重要、最核心也是最稀缺的資源。在公立醫院事業單位編制化的管理下，醫生是單位人，被限定于所在醫院，不能自由流動或難以自由流動。

一直以來，我國醫療機構按照保障區域和規模大小分為三級十等，各等級醫院必須嚴格按照衛生部門評定的級別配置設備、人員、確定收費標準。在醫院分級的情況下，不同級別的醫院在工作環境、薪資待遇、職稱評定、科研經費資助等方面存在著天壤之別。為了獲得較好的就業環境與發展空間，大量的優秀醫生聚集在城市公立醫院特別是大型三甲醫院，基層幾乎沒有可以看病的醫生，導致基層患者醫生攜手奔向三甲醫院，讓全科醫生里外不是人，使分級診療變成了一句空話。

五

衛生部門以“招標”和“集中采購”的名義插手藥品價格，導致藥價虛高愈演愈烈，藥品回扣泛濫成災

新醫改以來，我國公立醫療機構的藥品價格由省級藥品招標確定，招標導致藥價虛高，醫生收受藥品的現象十分普遍。

例如，2010年5月16日央視曝光的藥價虛高1300%的蘆筍片事件，出廠價15.5元的藥品在湖南省的中標價高達185.22元，零售價213元，醫生收受的回扣為80元，占中標價的43.2%;2011年11月13日央視曝光的藥價虛高2000%的克林霉素磷酸酯事件，出廠價為0.60元，在北京的中標價卻高達11元，醫院的零售價為12.65元，醫生收受的藥品回扣為4.4元/支，占中標價的40%;2013年7月23日央視曝光的福建漳州醫療腐敗案，全市73家公立醫院100%涉案，藥價的50%用于賄賂。

實際上，媒體曝光的僅僅是冰山一角，十多年來，雖然藥品集中招標采購已“改革”、“完善”了N次，結果每“改革”、“完善”一次，藥價就暴漲一次。

六

藥品回扣泛濫導致醫療機構過度醫療、過度用藥情況嚴重

藥品回扣是醫生濫用藥、過度用藥的最直接、最有效、最主要的激勵因素，在回扣的刺激下，醫生的處方行為明顯扭曲，過度醫療、過度用藥的問題十分突出。

在一次全國政協醫衛組委員聯組討論上，時任衛生部副部長、協和醫院肝膽外科著名醫生黃潔夫同志拿出一本震驚歐洲醫學界的著作《無效的醫療》說：“很多藥不是該吃的，卻在吃;很多治療是不需要的，卻在做;很多手術會使病人更痛苦，卻也在做。這是現在一個非常嚴峻的問題”。

七

藥品招標導致官員腐敗嚴重，重創政府公信力

我國自1999年開始進行藥品集中招標試點，2009年新醫改以來被提升為國家戰略，實行省級藥品集中采購，由于作為監管機構的有關部門自己參與市場運行，做了自己不該做也做不好的事，自實行以來非但未能降低藥品價格，反而導致招標主管機構自身腐敗嚴重;如2012年的四川藥品采購窩案、2012年的重慶醫療腐敗案、2014年的廣東基藥腐敗案等等，重創了政府公信力。

八

藥品生產經營企業行為扭曲，破壞了行業正常發展

目前，在藥品招標和差價率(順價加價15%和零差率)管制這兩項政策的倒逼之下，“高定價、大回扣”的營銷模式成為藥企在公立醫院市場競爭的不二法門。除了給醫生回扣外，藥企還要花費巨資公關有關政府機構、醫院院長、藥劑科主任等;為了將回扣順利的送給醫生，藥企不但需要豢養大量的醫藥代表，還要買通醫院藥房的統方人員;為了洗出各種商業賄賂的現金并偷逃稅款，藥企還要支付不菲的逃稅洗錢成本等等，導致藥品生產經營企業行為嚴重扭曲，破壞行業正常發展。

九

藥品流通企業只被迫為醫生回扣逃稅洗錢，倒買倒賣稅票，讓我國藥品流通行業長期處于“多小散亂差”的狀態

為了給醫生藥品回扣，藥品流通行業倒買倒賣稅票、逃稅洗錢極為猖獗，大量的藥品流通企業，完全靠過票生存，致使我國藥品流通行業企業數量多達13000多家，“多小散亂差”的局面持續得不到改變。為此，有關部門試圖用“兩票制”來壓縮流通環節，降低藥品價格。殊不知，藥價是有關部門通過招標確定的，不僅流通企業可以過票洗錢，生產企業同樣也能洗錢，“兩票制”將倒逼走票洗錢環節上移至生產環節,作用有限，反而保護了藥價虛高的黑幕不被揭穿。

十

醫患關系緊張，砍醫、殺醫事件時有發生

疾病是醫生和患者共同的敵人，醫患關系本應是融洽的，但是近幾年來，人們不再以崇敬的眼光看待醫生，患者毆打、砍殺醫生的案件頻發，許多人在就醫時懷揣錄音機、攝像機，以便留作證據。社科院統計數據顯示，2002年到2012年，全國醫療糾紛案件在10年間增長了10倍多，醫院級別越高，發生的醫療糾紛就越多。2014年全國發生醫療糾紛高達11.5萬起。

面對上述十大嚴重問題，此次重提醫改，我們必須客觀冷靜的分析原因，然后才能對癥下藥。在筆者看來，造成我國醫改上述種種亂象的主要原因有兩個：第一是藥的問題，即藥品供應體系問題;現行的藥品供應體系(主要包括省級藥品集中招標采購、零差率、不得“二次議價”)嚴重扭曲，導致我國醫療機構藥價虛高、回扣泛濫、大處方、濫用藥、藥品生產經營企業行為扭曲、醫療費用增長過快等等。第二是醫的問題，即醫生自由執業問題;在醫院分級的情況下，禁止或者限制醫生自由執業導致大量的優秀醫生集聚在城市公立醫院特別是大型三甲醫院，讓分級診療變成一句空話，迫使病人都涌向了城市大醫院，導致大醫院人滿為患，致使醫患關系緊張，加劇了看病難題。

事實上，醫改出現的種種問題以及對問題的原因認識不清，致使改革陷入怪圈，都是源于對醫改理論上的錯誤。

本輪醫改在肇始之初，有關部門以醫療領域存在商業化、市場化傾向嚴重，公益性淡化為由，提出醫改必須堅持政府主導，必須落實政府辦醫的主體責任，必須堅持公益性，不得“以藥補醫”，不得以營利為目的。今天，公益性的醫改理論成為有關部門作為反對公立醫院改制和引入市場競爭機制的擋箭牌。

按照國際慣例，醫療服務的公益性與醫療機構的性質無關，公益性不僅是公立醫院的本質要求，也是民營醫院的社會責任。實際上，公益性兩種形式：一個是政府定義出來的公益性：一直以來，我們把政府主辦的醫院稱為公益性醫院，政府對它們進行直接財政補償甚至是全額撥款，通過加強績效考核讓它們提供“公益性”服務，不以營利為目的，這就是政府定義出來“公益性”。另一個是競爭出來的公益性：在公平的市場競爭中，諸多市場主體公平競爭、優勝劣汰，質優價廉者勝出，占據市場。競爭的結果是消費者得到質優價廉的產品或服務，這就是競爭出來的“公益性”。那么，到底是政府定義出來的“公益性”具有公益性，還是競爭出來的“公益性”具有公益性呢?

歷史的事實早就證明了這一點，政府管農業生產時，土地不打糧，年年欠收!政府管糧食時，糧食短缺，全國挨餓!生產隊、人民公社、糧食局，都是政府主導的公益性單位，實踐的結果證明他們并沒有公益性!改革開放后，政府放權一步到位，土地歸農民自主經營，糧食歸市場，年年豐收，糧食吃不了。“農民個人”、“糧食市場”都不是公益單位，但他讓全國人民吃飽飯，市場競爭竟出現了公益性!

事實上，政府主導和市場競爭都是公益性的實現方式，上述鐵的事實證明市場競爭是更好的實現公益性的方式，政府主導和公益性并不能直接劃等號。有關部門故意以“公益性”為借口，故意把政府不當管制和市場化不足導致的問題歸咎于市場失靈，作為加強不當管制的理由，是不收手、爭奪權利的借口而已，最終還是為了部門利益。

中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬教授表示：“從1997年到現在，衛生部門的正業是什么，是醫療質量安全，這個事情卻一直不干，他們只干了兩件事情，第一是搶奪藥品的控制權，本身是藥監局和人社的事，第二是搶奪醫保的經辦權，自己的活不好好干，反而去干其他的，說白了就是攬權”。事實上，正是在權利與利益的誘惑下，衛生部門將巨大精力投入到醫、藥等對自身有利的領域，導致本職工作荒廢。今年五月份，在媒體上鬧的沸沸揚揚的“魏則西事件”，其背后的深層次原因就是有關部門醫療質量技術監督失職，導致醫院上馬不合格的醫療技術并且過度醫療。

在公益性的理論下，破除“以藥補醫”成為醫改的重要目標，因此，有關部門認為取消藥品加成、推行零差率就破除了“以藥補醫”。實際上，“以藥補醫”有兩種，一種是“明補”，指的是醫療機構公開獲取的藥品購銷差價;一種是“暗補”，指醫生暗中收受的藥品回扣。二者之間天然的存在著此消彼長的關系，放開“明補”就會遏制“暗補”，限制或禁止“明補”就會倒逼“暗補”的泛濫。藥價虛高和藥物濫用的真正原因，不是醫院獲得的“明補”，而是給醫生的“暗補”。而導致“暗補”的，正是限制“明補”的順價加價15%政策和禁止“明補”的零差率政策。如果說是藥價虛高、回扣泛濫、藥物濫用等嚴重問題是“以藥補醫”造成的，那么為何我國零售藥店、民營醫院、私人診所都是以實際采購底價購進，以不超過國家最高零售價銷售，它們的購銷差價率普遍達到40%-65%，它們都是在“以藥養(補)醫”、“以藥養(補)店”，而它們銷售的藥品零售價與公立醫院藥品零售價相比要低得多呢?

改革開放38年來，大部分行業都基本實現了市場化，唯獨醫療行業是市場化之外的一個孤島。這背后有兩大原因：一是對公益性認識錯誤的原因;有相當一部分學者、官員、媒體認為醫療就應該是公共產品，就應該由政府主導。二是特殊利益原因;行政權力對醫療系統的絕對控制，行政機關對公立醫院院長的任命權，確保了官員在醫院的特權。

因此，醫改要想取得成功，必須在打破利益集團的藩籬，首先要在指導思想與認識上取得突破。在市場經濟的大環境下，貴就不難，難就不貴，既“貴”又“難”肯定是政策出了問題。在醫療領域，我們所出臺的政策不允許以盈利為目的，不允許逐利，其結果是看病既“貴”又“難”。事實上，只有允許市場化，用市場化手段而不是行政干預，才能解決“看病貴”的問題。改革開放以來我們所實行的市場經濟正是以盈利為目的，允許逐利，才創造了物美價廉、供應充足、服務周到的奇跡，才有了我們今天美好的生活。否則，不允許醫院、醫生公開逐利，就必然倒逼其他隱形的“逐利”，一號難求、藥價虛高一百倍、醫生拿回扣、過度醫療等現象就會愈演愈烈。

事實上，真正的“公益性”就應該是，政府買單讓病人用腳投票，而不是政府去大包大攬，親自上陣。醫生值多少錢市場說了算，藥品值多少錢也當市場說了算，政府只負責制定規則，不要直接去干預價格的形成，不要直接去干預藥品器械的采購。

在本次大會上，習總書記強調，“當前醫藥衛生體制改革已進入深水區，到了啃硬骨頭的攻堅期。要加快把黨的十八屆三中全會確定的醫藥衛生體制改革任務落到實處”。而黨的十八屆三中全會明確指出：“全面深化改革，核心問題是處理好政府和市場的關系，使市場在資源配置中起決定性作用。推動資源配置依據市場規則、市場價格、市場競爭實現效益最大化和效率最優化”，“凡是能由市場形成價格的都交給市場，政府不進行不當干預”。

實際上，要想解決醫療這個民生難題，必須摒棄計劃經濟的思維，取消導致上述種種問題的不當管制，創建一個公平競爭的市場環境。具體來說，就是要取消政府主導的藥品集中招標采購和差價率管制，建立藥品價格主要由市場競爭的形成機制;允許醫生自由執業，積極扶持社會資本辦醫，建立公立醫療機構和社會資本辦醫公平競爭的市場機制，形成充分競爭的醫療服務格局，才能解決醫療這個民生難題。