2016年9月16日，投資48.5億元的鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱鄭大一附院)新院區(qū)投入使用，新增床位3000床。鄭大一附院床位總數(shù)突破了一萬張，再次衛(wèi)冕“全球最大醫(yī)院”的寶座。

鄭東院區(qū)位于鄭州最高大上的龍湖副CBD區(qū)域，近來“地王”頻出

中央在政策面多次要求各地控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張。大型醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)成本高，大型公立醫(yī)院的快速擴(kuò)張，助長“小病大治”，造成醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。“大樹底下不長草”，人們認(rèn)為無序擴(kuò)張的公立大醫(yī)院擠壓了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)院生存空間，不利于分級診療制度的建立，不利于群眾形成科學(xué)的就醫(yī)習(xí)慣，加劇了“看病難”。我國的公立醫(yī)院，人、財(cái)、物三權(quán)均讓渡給上級主管單位，素來聽命于行政指揮棒。為什么公立醫(yī)院在擴(kuò)張這個(gè)事情上總是與中央大政方針背道而馳呢?

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺性

觀察“巨無霸”大型公立醫(yī)院，他們的共性，就是輻射區(qū)域的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺的矛盾比較尖銳。華西醫(yī)院、西京醫(yī)院，病人來自我國的西南、西北大區(qū)，服務(wù)范圍人口上億。鄭大一附院所在的河南省，除了省會(huì)鄭州，根本沒有高水準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。廣東省的人口從1982年的6000余萬猛增到今天的上億，且富甲天下。廣東省醫(yī)療中心廣州市的頂級醫(yī)院，門診量幾乎是外省同規(guī)模、同水平醫(yī)院的一倍。合肥市第一醫(yī)院及其熱炒“院士工作站”標(biāo)榜高水平的南院區(qū)——開放床位2000張的濱湖醫(yī)院，雖然在行業(yè)新聞里給人留下了深刻印象，但是當(dāng)?shù)匾恍┤罕娙栽趷焊闶行l(wèi)生局長在該院去世的往事。所以，安徽省立醫(yī)院舍我其誰，奮力擴(kuò)張，2016年9月18號，投資18億元興建床位2000張的北院區(qū)。該項(xiàng)目2018年投入使用后，安徽省立醫(yī)院開放床位數(shù)將突破6000張。

大醫(yī)院擴(kuò)張的外因，是社會(huì)的實(shí)際需求與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺性之間的矛盾。2012年的全國兩會(huì)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主任委員孔北華教授指出：“與過去相比，醫(yī)保覆蓋面和水平不斷提高，百姓到大醫(yī)院就醫(yī)的需求在不斷增長，目前大醫(yī)院的規(guī)模難以滿足日益增長的患者需求。”孔北華認(rèn)為，從實(shí)際情況來看，省級或更大區(qū)域性的大型醫(yī)療中心設(shè)置四五千張床位也是正常的，“一方面，需求擺在那里;另一方面，大醫(yī)院經(jīng)過這些年的積累，也具備了擴(kuò)張實(shí)力”。

孔北華教授的觀點(diǎn)，具有官方代表性。長期以來，積極擴(kuò)建、增加醫(yī)院收治能力，被有關(guān)部門視為化解民眾看病難的切入點(diǎn)。但是在我國，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺的矛盾因?yàn)橘Y源配置的扭曲繼續(xù)加深。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)長期低于實(shí)際價(jià)值，給人以大醫(yī)院入門的“門檻費(fèi)”不高的錯(cuò)覺，扭曲了資源配置。這導(dǎo)致基層醫(yī)療水平差強(qiáng)人意、居民缺乏足夠的專業(yè)常識(shí)的情況下，一些民眾出于“保險(xiǎn)主義”，認(rèn)為去大醫(yī)院就診不過就是跟基層相差無幾的掛號費(fèi)再加上車票錢，傾向盲目就醫(yī)。這導(dǎo)致醫(yī)院越擴(kuò)建，病人越多;越是醫(yī)療資源稀缺的地區(qū)，居民盲目就醫(yī)越嚴(yán)重，助長了對“看病難”、“看病貴”，降低了醫(yī)療的公平性。

“華西榜樣”的魅惑

四川大學(xué)華西醫(yī)院是廣大公立醫(yī)院向規(guī)模要發(fā)展、要效益的典型。在石應(yīng)康院長任內(nèi)，華西醫(yī)院的床位規(guī)模從1500張猛增至4300張，位居全球第一。眾所周知的是，醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，需要經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐的支撐。與規(guī)模迅速擴(kuò)張同步，華西醫(yī)院這所擁有百年歷史的傳統(tǒng)名院，擁有了更多的罕見、疑難病例。診治這些病例提高了華西醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，同時(shí)帶動(dòng)了華西的科研。于是，華西醫(yī)院在短短十幾年間，從偏居西南的地方諸侯，成長為當(dāng)之無愧的國家級醫(yī)學(xué)中心。

本身實(shí)力不凡的華西醫(yī)院在“先做大、再做強(qiáng)”的過程中，同樣面對著上級主管機(jī)構(gòu)的壓力。然而，“5·12”汶川特大地震災(zāi)害發(fā)生，規(guī)模龐大的華西醫(yī)院迅速動(dòng)員，幾天之內(nèi)騰空上千張床位用于收治災(zāi)區(qū)傷員，并在隨后的救災(zāi)過程中形成一系列災(zāi)難醫(yī)學(xué)的“華西經(jīng)驗(yàn)”，宣判了規(guī)模即是正義。但是，華西醫(yī)院在地震后收治傷員2608 人，救治重傷員1082 人，規(guī)模不到華西醫(yī)院一半的四川省人民醫(yī)院同期共救治傷員5700人，搶救危重傷員1000余人。華西醫(yī)院帶給社會(huì)的深刻印象，主要源于華西醫(yī)院過硬的素質(zhì)，同時(shí)院方和社會(huì)各界的良性互動(dòng)也發(fā)揮了作用。

2013年4·20雅安地震后，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在華西醫(yī)院看望傷員

2008年也是鄭大一附院院長闞全程上任的時(shí)間。很難說闞全程的施政方針有沒有受到華西榜樣的影響，但他隨后的動(dòng)作，幾乎是在復(fù)制華西的經(jīng)驗(yàn)。5年后的2013年，鄭大一附院規(guī)模擴(kuò)充近五倍，成為開放床位7000張的全球第一大醫(yī)院，國家重點(diǎn)臨床專科等項(xiàng)目的評選可以跟一系列老牌名院一爭高下。一所擁有近90年歷史的傳統(tǒng)老院，走出萎靡，可以跟直接跟北京的醫(yī)療界優(yōu)秀的河南兒女對接。對于一家2001年時(shí)積累了幾十年的 30余萬份病歷和十年的財(cái)務(wù)檔案竟被該院一電梯工當(dāng)作廢紙給賣掉的醫(yī)院來說，簡直是鳳凰涅磐式的新生。

華西醫(yī)院珍藏的烈士“江姐”的一份病歷

“華西榜樣”之后，各地?cái)U(kuò)建的公立大醫(yī)院，很難說沒有一個(gè)“華西夢”。如今，縣醫(yī)院都可以擴(kuò)張到1200~1500床的規(guī)模，直接與北京、上海的頂級醫(yī)院對接。公立醫(yī)院“軍備競爭”一般的盲目擴(kuò)張已經(jīng)蔓延到了縣級。但是，稱得上成功復(fù)制了“華西榜樣”的，恐怕只有鄭大一附院了。

科學(xué)發(fā)展觀缺位的政績觀

如今，公立醫(yī)院的市場化經(jīng)營需要，助長了醫(yī)院蓋大樓、買設(shè)備，以規(guī)模為招牌，響應(yīng)市場。我國的公立醫(yī)院實(shí)質(zhì)上是經(jīng)營性單位。然而，受制于落后于市場化經(jīng)濟(jì)改革的體制，醫(yī)院的經(jīng)營績效難以有效的稱量。一些醫(yī)院不科學(xué)的政績觀在于盲目“求量”。不管是賠是賺，業(yè)務(wù)量上去了肯定不是壞事。這是公立醫(yī)院熱衷擴(kuò)張的內(nèi)因之一。

大醫(yī)院的擴(kuò)張熱情還來自醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理體制。在我國，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)固定，“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”，多數(shù)醫(yī)生一輩子都是同一家醫(yī)院的人。在自由執(zhí)業(yè)的國家，一些知名醫(yī)院的醫(yī)生羽翼豐滿，另謀高就，在行業(yè)內(nèi)是很正常的。但在我國，醫(yī)生被視為醫(yī)院掌握的資產(chǎn)，醫(yī)院限制名醫(yī)跳槽。因?yàn)楣⑨t(yī)院的人事待遇跟編制、級別相關(guān)，經(jīng)濟(jì)手段不好用，為了留住有前途的人才，不讓他們跳槽，公立醫(yī)院需要及時(shí)增加院區(qū)、病區(qū)，提拔不滿足現(xiàn)狀的醫(yī)生當(dāng)院長和主任，“用事業(yè)留人”。

同時(shí)，公立醫(yī)院的擴(kuò)張熱情還來自上級。公立醫(yī)院的人、財(cái)、物三權(quán)均讓渡給上級主管單位，在經(jīng)營過程中，像改制前的舊國企一樣，考慮了大量與經(jīng)營成果無關(guān)的事情。這些事情包括以公立醫(yī)院擴(kuò)張為表現(xiàn)的“改善就醫(yī)條件、提升收治能力”;以及興建新院區(qū)填充新的地圖，配合和幫助政府的造城沖動(dòng)。上級單位把公立醫(yī)院的壯大視為部門重要的利益。這造成國家控制公立醫(yī)院無序擴(kuò)張的驚雷，在基層變成了毛毛細(xì)雨。

2016年5月24日，為了徹落實(shí)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》，廣東省印發(fā)了《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2015-2020年)》。在明確了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置，規(guī)定了各級公立醫(yī)院的單體規(guī)模上限(從縣辦綜合性醫(yī)院的500張左右到省辦及以上綜合性醫(yī)院床位數(shù)原則上不超過1500張)之后，《規(guī)劃》列出了廣東省中央屬、省屬公立醫(yī)院床位配置標(biāo)準(zhǔn)，一批規(guī)模3000床~5000床的巨無霸赫然在列。類似的情況也出現(xiàn)在了其他省份的《規(guī)劃》中。

自保的需要

2016年，公立醫(yī)院的盲目擴(kuò)張終于面對了真正的阻力。新一輪醫(yī)改，要求公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。但在實(shí)際操作中，因?yàn)閾?dān)心習(xí)慣了極低的勞務(wù)性服務(wù)價(jià)格的社會(huì)發(fā)生反彈，目前全國推行的藥品零加成改革，幾乎沒有能夠真正通過提高勞務(wù)性服務(wù)價(jià)格來彌補(bǔ)先前的藥品收入的。從全國來看，藥品零加成改革普遍讓醫(yī)院“內(nèi)部消化”5%到10%的改革損失。這一經(jīng)濟(jì)損失，終于讓公立醫(yī)院的擴(kuò)張熱情降了溫。

但是，經(jīng)營性的公立醫(yī)院像其他的人格化資本一樣，努力保衛(wèi)既得利益。近日，湖南省一家醫(yī)院拒收醫(yī)保患者的消息載于報(bào)端。醫(yī)院拒收醫(yī)保患者的理由，是藥品零加成改革使得醫(yī)院的收入明顯下降，難以負(fù)擔(dān)2000萬元的醫(yī)保墊付款項(xiàng)。但是，2000萬的醫(yī)保墊付款，在全國各大醫(yī)院當(dāng)中并非孤例，有的醫(yī)院甚至要墊付上億元。涉及的醫(yī)院之所以敢如此大膽，跟他們在湖南省一枝獨(dú)大的江湖地位有著密切的關(guān)系。同期的湖南新聞，還報(bào)道了當(dāng)?shù)囟嗉抑⑨t(yī)院拖欠藥品貨款“倒逼改革”。

規(guī)模是各種組織重要的議價(jià)砝碼。當(dāng)公立醫(yī)院公益化改革全面鋪開之后，醫(yī)院能得到財(cái)政和社保的多大支持，跟屆時(shí)的規(guī)模和業(yè)務(wù)量有很大關(guān)系。于是，新建的大醫(yī)院大面積義診、減免醫(yī)療費(fèi);層次稍低的公立醫(yī)院像黑醫(yī)院似的行賄基層醫(yī)生“買”病人，諸如此類的不惜工本，也就不奇怪了。一切為了“走量”，為了在改革大限到來之際保證一個(gè)足夠的規(guī)模。至于“走量”的經(jīng)濟(jì)性，這跟當(dāng)前的考核體系關(guān)系不大。“走量”既推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，加重社保和醫(yī)保的負(fù)擔(dān);又造成公立醫(yī)院經(jīng)營上的不經(jīng)濟(jì)，多做多賠。

作為公立醫(yī)院和社保的共同所有者和經(jīng)營者，面對突飛猛進(jìn)的醫(yī)療開支、告急的社保基金、尾大不掉的公立醫(yī)院、萎靡不振的基層醫(yī)療、社會(huì)各界對大醫(yī)院的狂熱追求，一些地方的政府，確實(shí)應(yīng)該認(rèn)真領(lǐng)會(huì)2016年全國衛(wèi)生與健康大會(huì)的會(huì)議精神，貫徹學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記重要講話：“要著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破。”