在“全民醫(yī)保”時代，醫(yī)保支付改革在一定程度上決定著醫(yī)院的生存與發(fā)展。應對“牛鼻子”，醫(yī)院咋辦?

延續(xù)“2015年中國醫(yī)院院長年會”上的“醫(yī)保支付改革提速”話題，在今年的“中國醫(yī)院院長年會”上，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院黨委副書記陳永斌、武漢大學中南醫(yī)院副院長袁玉峰、江蘇大學附屬醫(yī)院院長陳德玉、浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)主任陳海嘯、福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院院長蘇智軍與參會嘉賓再次聚焦該話題，支招“醫(yī)保支付控費”。

支招一：互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保

成立于1934年的廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院是廣西首家三級甲等綜合醫(yī)院，也是廣西醫(yī)療、醫(yī)學教育、醫(yī)學研究及醫(yī)療保健的臨床醫(yī)學中心。醫(yī)院現(xiàn)有東、西兩個院區(qū)，床位3504張，年門診量高達333萬余人次，住院病人近12萬人次，年手術6萬余臺次。

陳永斌談到，面對醫(yī)保總額控制、人均費用控制以及諸多醫(yī)保費用管理措施，醫(yī)院以“互聯(lián)網(wǎng)+”為抓手，通過加強信息管理優(yōu)化流程;完善后臺監(jiān)控保障質量;開發(fā)醫(yī)保質量監(jiān)控決策系統(tǒng)提供決策依據(jù)以及對接醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)療行為等諸多舉措，加強醫(yī)保合理控費。

據(jù)悉，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”，醫(yī)院醫(yī)保管理取得顯著成績：醫(yī)院的問題處方下降77.39%，并且上級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查扣罰金額呈現(xiàn)下降趨勢，扣罰金額下降25.87%。

與此同時，醫(yī)院還創(chuàng)新設立了病區(qū)醫(yī)保協(xié)管員，他們不僅要分析本病區(qū)的醫(yī)保費用情況，同時還負責考核醫(yī)保服務質量、培訓醫(yī)保知識，傳達醫(yī)保動態(tài)，保障了醫(yī)院“醫(yī)院-醫(yī)保科-臨床病區(qū)”三級醫(yī)保管理網(wǎng)的落地。

支招二：精細化管理實踐中南路徑

武漢大學中南醫(yī)院是湖北省首家真正全面納入醫(yī)保的省部級醫(yī)院，擁有開放床位3200張、57個臨床醫(yī)技科室，整體實力位列“復旦排行榜”百強。

袁玉峰與參會者做了分享，他指出面對醫(yī)保支付改革，醫(yī)院一方面應通過內部調整適應改革;另一方面應積極參與改革與標準制定，推動平等談判機制與協(xié)商機制建立。

他著重介紹了醫(yī)院的一系列核心舉措，包括推行醫(yī)保精細化管理，推行績效改革與質量管理控制;成立醫(yī)院管理研究所。

在談到推行績效改革與質量管理控制時，袁玉峰介紹了醫(yī)院的諸多做法，比如：推行以DRGS、RBRVS為基礎的績效改革;與質量控制辦公室、運營管理部共同推進質量與效率;將HIS植入信息智能審核系統(tǒng)適應醫(yī)保規(guī)則;注重病案首頁質量、實施手術全流程管理……

在分享了醫(yī)院一系列做法之后，袁玉峰同時呼吁：支付改革應多方共同參與，打破不對稱狀況;同時應該強化業(yè)界合作，推進公平的醫(yī)保價格談判協(xié)商機制的建立;并且要以省為單位，建立標準統(tǒng)一的DRGs系統(tǒng)，切勿標準不一。

支招三：注重內涵，錢要花在“刀刃”上

江蘇大學附屬醫(yī)院(鎮(zhèn)江市江濱醫(yī)院)創(chuàng)建于1936年，是集醫(yī)療、教學、科研、預防和保健為一體的國家衛(wèi)計委首批命名的三級甲等醫(yī)院。醫(yī)院擁有開放床位1500 張，在職職工1900余人，醫(yī)院年門診量150多萬人次，年出院病人近5萬人次。

總結多年醫(yī)保控費經(jīng)驗，陳德玉談到，在當下的醫(yī)保結算政策下，醫(yī)院要可持續(xù)發(fā)展，必須走內涵建設之路，調整好收入結構，不斷降低運行成本，建立以服務質量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度，不斷完善醫(yī)療質量管理與控制體系，持續(xù)提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務質量。

會上，陳德玉向參會者介紹了醫(yī)院在堅持“三合理”規(guī)范，嚴格審批制度;實施臨床路徑管理，提高醫(yī)療療效;實行全成本核算，降低運行成本;完善績效考核辦法，提高運行效益等方面的諸多詳細舉措。

展望醫(yī)保支付改革的未來，陳德玉談到，醫(yī)保支付標準應與集中招標采購和加成管制政策的改革同步推進;調動各主體積極參與市場活動，形成市場信息，為制定醫(yī)保支付標準提供基礎;對于缺乏競爭品的創(chuàng)新藥，可基于價值評估結果和談判機制，形成醫(yī)保支付標準;收集和披露藥品價格信息，為市場競爭提供支持;同時還要加強對醫(yī)生處方的監(jiān)管，完善保障方式，防范個人負擔過重。

支招四：建立綜合立體的正向激勵體系

“醫(yī)保改革重點核心不是控費，應該是為了健康。”談及醫(yī)療保障(保險)系統(tǒng)的目的時，陳海嘯如是說。基于這樣的理解，陳海嘯認為，醫(yī)保控費的目的也應該時保障健康制度能夠可持續(xù)。

他指出，目前國內各地控費措施絕大多是直奔主題，采用降、減、限、停、壓、罰等負性激勵行為，主要針對醫(yī)院和醫(yī)務人員的規(guī)章制度和法律法規(guī)，一次比一次嚴厲的，然而，基于“惡為先”規(guī)章辦法，很難調動醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的主觀能動性和控費欲望。他表示：“嘗試大量的負性激勵管理行為且效果有限時，應該引入更多正向的鼓勵性管理行為來達到控費效果。”

會上，陳海嘯著重介紹了浙江省臺州醫(yī)院以正性激勵為主導，實施精益醫(yī)療的管理戰(zhàn)略，并且，他著重介紹了醫(yī)院以“推行臨床路徑為精益戰(zhàn)略落地工具”的管理舉措。

據(jù)悉，自2005年起開始推廣臨床路徑，臺州醫(yī)院累計實施臨床路徑管理30萬余例次，占出院總人次的40%。在臨床路徑的支撐下，醫(yī)院2015年5.91萬例的住院總費用，平均每例下降345元左右;單病種比較實施后總費用下降11.5%;同期醫(yī)院結余和職工薪酬福利也實現(xiàn)同步增長。

支招五：保障質量與控費需同步推進

會上，蘇智軍以福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院醫(yī)保單病種付費為案例，深刻地剖析醫(yī)保控費的調度和市場競爭。他指出：“醫(yī)保支付方式改革的最終目標是醫(yī)保公平享有。”在他看來，醫(yī)療保險機構與醫(yī)院都應加強改革力度。

對于醫(yī)療保險機構來講，應從資源中心向權益中心改變，同時要在改革中發(fā)揮它的核心和引導作用，發(fā)揮醫(yī)療保險的分擔功能、談判功能、信息功能和監(jiān)控功能。

對于醫(yī)療機構來講，要將醫(yī)療服務質量和醫(yī)療費用控制同時推進：不僅要以實現(xiàn)保障質量、控制費用、轉換機制和多方共贏為目標;從醫(yī)藥費用的增長和過度醫(yī)療這兩個最為突出的問題入手;同時還要將支付方式、臨床路徑和門診用藥規(guī)范、加強醫(yī)療監(jiān)管三方面有機整合;并且形成內部激勵、外部約束的互動機制。

蘇智軍向參會者介紹了醫(yī)院在發(fā)展戰(zhàn)略層面、醫(yī)療業(yè)務管理層面、醫(yī)院行政管理層面的具體舉措。在談及醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務管理層面時，蘇智軍提到，醫(yī)院不僅要優(yōu)化服務流程;同時還要嚴格質量管控，將入出院標準、合理檢查、合理治療、合理用藥納入日常監(jiān)督;并且還要實施臨床路徑，科學設計臨床路徑，加強單病種管理，規(guī)范使用各種檢查、設備、耗材。