2016年12月底，有媒體報道稱湖南部分醫院實施藥品零差率(即按進價銷售)后出現資金缺口，便通過延遲醫藥配送企業的回款時間，倒逼企業讓步“返點”，承擔取消藥品加成后的部分“損失”。

據稱此次拖欠藥款百億元，時間最長達一年。雖然欠款的具體數額尚存爭議，醫藥配送企業因欠款處境艱難卻是事實。藥企老板們不得不向親友、員工募資，甚至有人掏空了自家家底，但一些企業還是“拖著拖著就沒了”。

文 ▏南方周末記者 馬肅平

2017年1月3日，新年第一個工作日。一大早，肖白就接到通知：中南大學湘雅三醫院(以下簡稱湘雅附三)要召集醫藥配送企業開會。

肖白是長沙一家藥品配送公司總經理。公司在湖南全省一百多家醫院開了戶，湘雅附三是業務伙伴之一。

“央視爆光回扣門之后，大家要守規矩，業務員不要再到醫院來了。”肖白回憶湘雅附三領導的話，“他提到，省工商局來醫院調查藥品欠款和購銷業務了，是誰告的狀，以為醫院不知道嗎?”

幾天前，包括湘雅系三家醫院(中南大學湘雅醫院、湘雅附二、湘雅附三)在內的長沙市公立醫院，剛剛送走國家醫改辦主任王賀勝一行。

2016年12月底，有媒體報道：湖南部分醫院實施藥品零差率(即按進價銷售)后出現了資金缺口，便通過延遲醫藥配送企業的回款時間彌補，希望倒逼企業“讓步”，承擔取消藥品加成后的“損失”。

湖南省藥品流通行業協會的數據稱，從2016年初至今，僅長沙市區內的20所公立醫院就拖欠了藥品配送企業近100億元的藥款。

消息驚動了高層。2016年12月25日和26日，國家醫改辦主任王賀勝專程趕赴湖南，與部屬、省屬、市屬的9家醫院座談，了解藥品欠款情況和公立醫院取消藥品加成后的補償情況。

醫改、物價、財政、人社、衛計等部門悉數出席。在醫藥領域摸爬滾打好幾十年，但國家醫改辦領導親自到湖南過問醫改的一項具體事件，肖白還是第一次見識。

雖然欠款的具體數額尚存爭議，醫藥配送企業因欠款處境艱難卻是事實。

年關將至，湖南省藥品流通行業協會秘書長黃修祥發現，以往樂樂呵呵的醫藥公司年會，今年普遍低調，員工的年終獎和紅包，也大幅縮水。

“碰上這種事情，只能找銀行貸款周轉一下，雖然要付利息，但總比周轉不靈好。”湖南一家大型醫藥企業董事長秦天訴苦，光是湘雅系的三家醫院就欠了公司一億多元，整個長沙市公立醫院的欠款額更是超過5億。

雖早已習慣醫院欠款的慣例，但此次長達10個月甚至一年的欠款期，對醫藥配送企業依然是致命一擊。老板們不得不向親友、員工募資，甚至有人掏空了自家家底，但企業還是“拖著拖著就沒了”。

配送企業兩頭承壓

肖白最早覺得事情“不太對勁”，是在2016年6月。公司長期“駐守”湘雅系醫院的業務員接到院方電話，醫院以取消藥品加成后“藥品運營成本和藥事管理費用無處體現”為由，拒絕支付貨款。

電話那頭，醫院希望藥品配送企業再簽一份藥品購銷合同補充協議，從2016年1月開始承擔藥品采購金額的10%，作為醫院倉儲及管理成本。話已挑明：要么接受10%的“返點”繼續合作，要么雙方結清貨款，一拍兩散，醫院另行選擇藥品配送商。

2016年1月1日起，長沙市首批20家公立醫院試點實行藥品零差率銷售。根據國家相關政策，取消藥品加成后，醫院通過提高醫療服務費來進行補足，大概達到藥品加成的80%，剩余部分由政府補貼10%，醫院解決10%。

不過，湘雅系的三家醫院有些尷尬。作為國家衛計委的直管醫院，他們無法享受地方財政10%的補貼。

接到消息，秦天的第一反應是“荒唐”。配送企業從上游生產企業拿貨，付的都是現款，但醫院支付貨款卻習慣性拖延。為了維持企業正常運營，只能不停地貸款。

現在，醫院不僅單方面提出返點，更過分的是溯及既往，“7月才提出從當年1月開始返，我們早就跟上游生產企業談好價格了，怎么返?”

“繳費通知、保證協議等文件，我們需要見到。這種做法有沒有足夠的法律依據，什么情況下認定違約，醫院對這些都沒有詳細明確的說法。如果我們交這筆錢，很可能無法通過法務部門的審核。”一位制藥企業的高層告訴南方周末記者。

2013年葛蘭素史克事件發生后，大型跨國醫藥公司對中國市場的法務審核變得更加嚴格。

對肖白而言，這同樣是無法承受之重。大型配送企業平時最多賺七八個點的配送費，扣除人力、倉儲和財務成本，10%的返點純屬倒貼。

周轉資金越來越緊張，他幾次去醫院催款，都無功而返。對方永遠是一句：“你們沒簽協議，院長不付錢。”

2016年9月，作為省內藥品流通行業主管部門，湖南省商務廳向湖南省醫改辦發函，要求責成長沙20家大型公立醫院盡快向藥品配送企業兌現藥款。湘雅醫院、湘雅附二做了讓步，不再強求簽約。

到了10月，肖白終于等來了這兩家醫院支付的1月份藥款。不過，數額僅為采購金額的90%，剩余的10%究竟只是暫時拖欠，還是當作返點被扣了，誰也沒給說法。

南方周末記者致電湘雅醫院詢問此事，黨委宣傳部主任稱“事件敏感，具體問題院方不便回復”，只表示院方將依據國家政策解決問題。

此前，湘雅醫院曾做過估算，維持醫院每年二十多億銷售額的藥品流通和使用，相關人力、設備及工作等方面，每年約需6000萬元，藥品的倉儲、物流配送、自然損耗等方面約3000萬元，僅兩項直接成本就需投入近億元。

而湘雅附三，在國家醫改辦親自過問后，依然“按兵不動”。截至發稿，醫院已拖欠了2016年全年的藥款。

“請以官方的宣傳口徑為準。”湘雅附三新聞中心的負責人回復南方周末記者說。“湘雅三醫院社會服務網”的微信公眾號顯示，1月3日，湘雅附三與34家藥品供應商簽訂行風責任書，防止業務往來過程中的不正之風和腐敗現象。藥劑科、醫務科等部門負責人參會，但會議并未涉及欠款問題。

資金壓力之下，生存要緊。多位業內人士證實，約有五家配送企業提前妥協，與湘雅附三簽訂了藥品返利補充協議，獲取了優先回款。

不過很快，湘雅附三就遭人舉報，并被湖南省工商局競爭執法局立案調查。“競爭執法局動用了三個小組，到每家有業務往來的配送公司調查取證，一切按辦案程序在走。”一位要求匿名的醫藥配送企業負責人透露。

一頭是醫院，一頭是生產企業;一邊是欠款，一邊是競爭。秦天坦言，大多數配送企業騎虎難下，只能硬挺。“不妥協吧，拿不到錢，關系搞砸，以后的生意就別想做了，誰也不想放棄這個市場;妥協吧，就會面臨巨大的經濟損失。”

“返點”大戰

2016年10月1日，藥品零差率銷售從長沙的20家試點醫院，推廣到湖南所有的城市公立醫院。一夜之間，肖白突然發現，學習各醫院五花八門的“條款”，并根據方案制定相對應的市場策略，成了極其重要的工作。

2016年9月26日上午10點，他接到湘潭市一家醫院的電話。對方通知，當天下午3點半，醫院將召開配送企業法定代表人的“緊急會議”。

下午三點多，他按要求到達醫院參會。簽到、坐定，藥劑科主任出現了。“怎么這么多人我都不認識，你們都做得了主嗎?”女主任環顧四周。與會者被要求出示身份證或法定代表人委托書，幾家公司的質量負責人、區域經理因為“不夠參會資格”，當即被“請”出了會場。

因為“會議”重要，每家配送企業只允許一人在場。老總們按照主任的要求，把手機裝進信封、上交。

此時，緊急會議的內容才公之于眾。原來，醫院以執行藥品零加成讓經營陷入“困難”為由，需要統一調整藥品價格。肖白帶著筆，偷偷記下了調價方案：

西藥和中藥注射劑，每月院銷售額大于20萬元的，中標金額下調18%;不足10萬元的，下調10%;進口藥品下調4%，合資藥品6%;血液制品和緊俏藥品暫不調價。

藥劑科主任念完通知，散會，沒有企業發言時間。“這還算好的，常德、婁底、邵陽……很多地方甚至連會都不開，直接短信通知一下，想調多少就多少。”肖白回憶。

打著“醫改”的旗號，湖南多個地州市的公立醫院紛紛與配送企業“洽談”，要求返點、返利、返藥品。

長沙市另一家醫院，將每年1.2億元的藥品需求量拆分成六個2000萬元的包，招標的條件有二：每家配送企業每年必須繳納800萬元的質量保證金，同時讓利10%。

“長沙規模較小的公立醫院尚且如此，大醫院會不會開出天價?”配送企業擔心，此舉會引來更多醫院效仿。

此前的2016年9月16日下午，湖南省醫改辦曾緊急召開省內醫藥配送企業與湘雅系醫院座談會。會上，有省衛計委的領導“批評”湘雅系醫院，要講規矩、按時回款。醫院反倒嗆聲：“我們也要吃飯，政府財政補貼不到位的問題，你們怎么不給解決?”

困難確實有。座談會上，湘雅系醫院代表表示，三家醫院藥學部門職工加離退休人員，就有近800人。三家醫院不屬于省內財政預算單位，藥品零加成后，醫院出現政策性虧損。醫院希望配送企業承擔的，是藥品的倉儲及管理成本，并非藥事管理費用。

2016年，湘雅醫院院長孫虹就曾在一次會議上直言，由于沒有收到政府補償，醫院因此承擔了近50%的損失，2016年年收入預計減損2個億。為了保證醫務人員待遇不下降，醫院不得不決定削減2017年的設備購置費用5000萬元。

和火藥味十足的醫院相反，參會的配送企業只擺了客觀事實，希望醫院支持，“醫院方面的難處，我們醫藥配送企業理解并積極支持”。

黃修祥也參加了座談會，他覺得協會應該硬氣一點，多替企業說話，因此“放了炮”，事后反倒被好幾家配送企業的老總勸，“性子莫那么急嘛。”

不過，醫院也有自己的擔心。前一陣，肖白在微信群里就看到了常德市第一人民醫院采購人員的求助信息：“哪家公司有意向送貨?我們為了過一個平安祥和的春節，必須把藥都備齊。”

南方周末記者注意到，斷供藥品的配送企業包括國藥控股湖南有限公司、華潤湖南醫藥有限公司等，表格的理由一欄寫著“不愿意送貨”“斷斷續續送貨”。

“斷供不代表湖南沒有這個品規的藥品，可能是二次議價太狠，企業不愿意接受。”肖白分析，斷供的藥品大多來自葛蘭素史克、中美史克、西安楊森等進口或合資公司，且為專業的治療性用藥。一旦藥品斷供，最終影響的還是患者治療。

醫院拖欠何為?

不唯湖南，在多個省份都存在類似情況。

按照國家相關規定，醫療機構回款時間從貨到之日起最長不超過60天;逾期不回款的，應支付一定比例的違約金，情節嚴重的還要追究責任。但60天的標準，鮮有醫院能做到。

商務部發布的《2015年藥品流通行業運行統計分析報告》顯示，2014年，179家藥品批發企業對醫療機構平均應收賬款天數為122天，應收賬款總額高達587.07億元，占對公立醫療機構銷售總額的37.6%。

醫院回款的具體時間，大多依靠雙方“約定俗成”，購銷合同上往往不會寫明。“有時候醫院來電話，說這個月有特殊情況，不回款。那你也得接受啊!”秦天說，他最怕看到醫院蓋房子，每次心里都會咯噔一下。

“藥品配送企業的資金相當于一筆無息貸款，不占白不占。”珠海市醫藥流通行業協會會長蘇韋錕告訴南方周末記者。2014年，珠海本土13家藥企被公立醫院拖欠貨款2.9億元。其中一家醫院賬戶上有3億，但就是不還錢。

看公立醫院的家底，有些并不缺錢。“之所以拖欠貨款，主要還是想倒逼企業讓步，甚至返點、返利，以承擔藥品零加成后醫院收益減少的損失。”蘇韋錕分析。

據媒體此前報道，2012年7月，蘇州吳江第一人民醫院采購辦向藥品配送企業群發信息，要求其繳納上半年的藥品銷售返點，比例恰好和取消的藥品“加成”相當。返點以“慈善捐款”的名義匯入吳江區慈善基金會的公益賬戶，基金會將錢劃給當地衛生局，衛生局最終將錢分配給醫院。

2015年10月，南京市57家公立醫院全部取消藥品加成。當月，江蘇省人民醫院以保障藥品供應質量為由，通過藥品經銷商通知生產企業，收取“藥品供應履約保證金”。在年度銷售額基礎上，每個品種按8%的比例繳納，單品種30萬元封頂。因未按要求繳納，部分大型跨國醫藥公司的藥品已被“停藥”。

推進醫藥分開、破除以藥養醫，是本輪醫改的重要舉措之一。

黃修祥覺得，在目前醫療、醫保、醫藥的“三醫聯動”中，更多的設想圍繞著“醫療”展開。而對于醫藥，無論是國家大力推行的“兩票制”，還是擠壓藥價的水分空間，更多是一種“緊縮”的政策。

他建議，解決醫療機構欠款，地方財政的零加價補貼必須及時足額到位，盡快推行按病種付費。在考慮醫保健康運營的同時，“希望能為醫藥行業營造一個良性發展的空間”。

2016年，長沙地區24家公立醫院實行藥品零加成后，湖南省發改委服務價格處做過調查測算，醫療服務價格調整的補償率為79.58%，基本接近80%的目標。

此次國家醫改辦到湖南調研期間，湖南省人社廳、財政廳算了筆賬，湘雅系三家醫院80%的補償基本到位。但三家醫院也掏出了各自的賬本：醫院取消藥品加成、降低耗材加成、降低大型設備檢查費所減少的收入，調整醫療服務價格補償僅50%左右。

目前，國家將聘請第三方機構進行統計。