背不動的“包袱”

“三明醫改”動力源于壓力，而這種壓力的最大感受者，莫過于張煊華。老張是三明市財政局副局長，分管全市職工醫保統籌基金管理。

三明是因國家小三線建設而誕生的城市，但“未富先老”，退休人員比重頗高。2011年，城鎮職工贍養比為2.06∶1，到2015年時，變為1.7∶1。地處閩中山區，三明市經濟總量和地方財政收入，均排名福建省中等靠后。

2010年，三明市職工醫保統籌基金虧損1.4億多元，到2011年，實際虧損量達到2億多元。“這個虧損量，當時在全省排在前列，占全市當年本級財政近15%，我們已根本無法兜住底了。基金還欠付全市22家公立醫院醫藥費1700多萬元。”如此巨量虧損和剎不住的勢頭，讓搞了一輩子財務工作的老張，壓力山大。

因何虧呢？“用藥量太大。”

據衛生統計年鑒對醫院門診和住院費用的統計，2009年以來，全國醫療總費用按人均計算，5年內幾乎翻了一番：2009年為784元，2013年為1467元，年均增長率17%。福建的情況也一樣：2010年全省縣級以上醫院醫藥總收入為242.2億元，2014年猛漲至452.1億元，增長了86.67%。再具體到三明市，情況如出一轍：2005年為6.49億元，2011年猛漲至16.9億元，年均增幅為17.92%。

還有一個反證。

2012年2月，三明正式啟動醫改。第一個動作就是將省第八批藥品集中采購中標藥品目錄（三明片區）的129種輔助性、營養性且歷史上疑似產生過高額回扣的藥品品規，列為第一批重點跟蹤監控對象。三明規定：凡采購使用這129種品規的全市22家公立醫院，必須備案，醫院院長要審批簽字、開具處方的醫生要簽字備案且公開公布采購數量。

措施實施一個月后，原本一直剎不住的“醫藥費用猛漲”，終于回落。2012年5月，全市22家公立醫院藥品費用環比下降1673.03萬元。“統計一出來，我就粗算了一下，一年差不多能節省下兩個億。那上年的窟窿，不就補平了？”果然，2012年底，三明職工醫保統籌基金首次結余2200多萬元。老張的興奮，也讓三明市醫改領導小組中的其他成員看到了曙光。這說明他們找準了醫改的核心癥結——藥。

這一年，三明市將原本分由3位副市長各管一攤的醫療、醫藥、醫保三項工作，統一交給了1位副市長來管。而張煊華也成了這場改革的積極參與者。

“瘋狂”的藥價

藥價到底有多“瘋狂”？

詹積富可謂知根知底。如今是三明市委常委、宣傳部長的詹積富，從2012年至今擔任三明市醫改領導小組組長。此前，他擔任過三明市藥監局局長，之后又升任福建省藥監局副局長，早在這個任上時，他就曾上書省委，剖析了藥品招標“越招越貴”的“亂局”。

一亂，亂在“一藥多名”。全國有6000多家藥廠，其生產的95%以上的藥品品種為仿制藥。據世界衛生組織統計，臨床上使用的常用藥，實際也就1000余種。而中國市場上有1萬多種。哪里來的呢？許多品種其實就是變更了一下包裝的劑量、數量、規格，之后換個名字，搖身一變，就成了所謂“新藥”。曾有統計顯示，在200種常用藥品中，有4個、5個、6個、7個藥名的，分別占到20%、25%、25%、15%。

二亂，亂在“流通層層加價”。藥廠生產出來的藥，并非直接就能到醫院，而是要在流通領域層層輾轉，一路加價：首先是一級總代，其次是多為私人承包的二級代理商，之后進入醫院還要層層過關，包括醫院負責人的許可、藥房默許列入用藥名錄、醫生答應用藥開方，到了這里后才是醫藥代表走到臺前，推介給醫藥配送公司，配送公司加價后送進醫院，最后醫院才堂而皇之地加價國家規定的15%。到患者手里的藥價，經過如此層層加碼后，可能已經上漲了幾倍、十幾倍甚至幾十倍。

剛開始，詹積富也并不明白這樣的流程圖譜。只是奇怪福建本地某制藥企業生產出來的注射用頭孢美唑鈉（0.5克），出廠價只有7.2元/瓶，本地卻買不到，出售給了河南周口某醫藥公司，這家公司再以24.18元/瓶的單價回售給福州某家醫藥公司，福州的醫藥公司最后以24.45元/瓶的中標價，配送到福建省各個公立醫院，再往后，醫院加價15%變成了28.1元/瓶。

這樣的過程，今日依舊在許多藥品身上反復上演。“這個過程叫‘過票’，實際上藥品就在倉庫不動，每過一次票就洗一次錢。”來自江西的黃斌2004年在三明第一個開辦了民營藥品配送公司，名叫鴻泰藥業。“這個行當賺錢容易，所以競爭也格外激烈。最激烈時，剛入門的醫藥代表向藥廠拿藥時，即使不加價銷售、不要發票，只要弄到過票公司開張假票，賺其中稅收也足以生存。”

不過即使搞明白了流程，三明市醫改領導小組依舊“沒轍”：藥名審批，他們管不了；流通加價，他們也控制不了。然而這張圖譜中有一道繞不開的環節，卻是他們能管到的——那就是，不管藥名如何七十二變、流通如何八十一轉，最終都得進入公立醫院，才能變現。

“三明醫改”的第二個動作，由此切入：斬斷藥品和醫院之間的利益鏈條。