堵住“以藥養(yǎng)醫(yī)”老路

斬斷利益鏈條，不等于不讓公立醫(yī)院從中標名錄中購取所需用藥，而是要重新設(shè)計一條路徑，擠掉從藥品到進入醫(yī)院過程中的“利益水分”。

第一步，限價采購。2013年初夏，三明市衛(wèi)生局要求22家公立醫(yī)院，一律按藥品通用名上報各自的臨床用藥目錄；由衛(wèi)生局藥采辦遴選和審定后，交給市醫(yī)療保障基金管理中心（以下簡稱醫(yī)管中心），市醫(yī)管中心再通知由市藥監(jiān)局選定的、有資質(zhì)的9家藥品配送公司，黃斌的鴻泰藥業(yè)就是其中之一，他們負責(zé)與全國各地藥企或藥品代理商議價采購。

“到了這個環(huán)節(jié)，為了能承銷更多的藥，我們自然要拼命壓低藥廠和藥代的價格，無形中就變成為政府服務(wù)的一方。”黃斌此前并沒有開拓與公立醫(yī)院之間的生意，而是始終主打非處方藥（OTC）的零售市場。“三明醫(yī)改”讓他有了新的選擇，“以前水太深、太渾，錢雖好賺，但心里不踏實。”

第二步，低價入圍。9家公司的最終報價清單密封后，一式兩份，一份報藥采辦、一份報市監(jiān)察部門備案。按照低價中標的原則，最終確定入圍限價藥品目錄。一頭交給9家公司，按此進藥；一頭送市醫(yī)管中心，醫(yī)管中心憑此代表政府監(jiān)督醫(yī)院，是否按此限價目錄進藥、用藥。

第三步，公立醫(yī)院按月向醫(yī)管中心申報藥品采購計劃，醫(yī)管中心按采購計劃通知9家配送公司送藥；藥品到醫(yī)院經(jīng)驗貨后，簽字確認；9家配送公司憑已簽字的驗收單與醫(yī)管中心結(jié)算藥款；最后醫(yī)管中心再和醫(yī)院結(jié)算藥款。

如此一條新路徑，與以往最明顯的變化在于：無論藥廠、藥代還是藥品配送公司賣藥需求，與公立醫(yī)院用藥需求之間，沒有了直接的、資金上的聯(lián)系，這就斬斷了醫(yī)院和藥品之間的利益鏈條。同時，為了提高9家配送公司的積極性，三明市從醫(yī)保基金中預(yù)付給他們一個月的藥款，以此作為采購藥品的預(yù)付款。

“更為吸引我們的是，如今醫(yī)管中心與我們結(jié)算是一月一結(jié)。以前，我們流通企業(yè)與公立醫(yī)院的貨款結(jié)算周期，至少要3至6個月，還得看他們的臉色。”黃斌說。

這條新路徑，還有個顯著的變化：藥品從藥廠到配送公司、再從配送公司到醫(yī)院，中間只有兩道環(huán)節(jié)、只需開兩次發(fā)票，剔除了“過票”空間，三明對此稱之為“兩票制”，既堵住了稅收漏洞、又堵住了假藥可能。

當然還堵了一條路，那就是：公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”之路。

騰籠換“醫(yī)”的紅利

堵住“以藥養(yǎng)醫(yī)”的老路，只是三明醫(yī)改的手段，其真正的目標則是要開拓一條騰籠換“醫(yī)”的新路——提升醫(yī)療服務(wù)價格，促進公立醫(yī)院發(fā)展。

截至去年9月，三明市先后4次對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格進行調(diào)整。其中分兩塊，一塊是醫(yī)生診療費。比如三級醫(yī)院，按不同專業(yè)職稱，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)生、住院醫(yī)生，過去掛號費統(tǒng)一都是1.3元，診查費則分別為7元、4.5元、2元、1.5元。調(diào)整后，兩項合一統(tǒng)稱診查費，按職稱分別為48元、38元、28元、18元；另外一塊為醫(yī)療服務(wù)，至去年9月第四次調(diào)整時，總共涉及3100多個項目，其中調(diào)高的有2400多項，降低的有730多項。凡屬醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)型的，均調(diào)高；凡屬器材檢查化驗類型的，全部調(diào)低。

調(diào)整目的很明確，不僅要“擠凈”藥價的水分，還要杜絕公立醫(yī)院掉過頭去又用多做檢查化驗的辦法“堤內(nèi)損失堤外補”，真正讓患者減輕負擔(dān)。可是有個問題：診查費提高了，2400多項醫(yī)療服務(wù)費提高了，左邊降右邊升，患者負擔(dān)能真的減輕嗎？

家住三明市沙縣的退休職工黃老伯今年75歲，老伴張阿姨71歲，一個高血壓、一個糖尿病，經(jīng)常要到醫(yī)院看病，這診查費一漲，老兩口都不敢去醫(yī)院了，見到萬小英直抱怨。

萬小英是沙縣醫(yī)院院長。萬小英給他們算了筆賬：診查費雖然調(diào)高了，但三明同時規(guī)定，所有診查費都由醫(yī)保基金統(tǒng)一報銷18元。如果選擇住院醫(yī)師這一級來看病，過去要自費2.8元，現(xiàn)在是18元，報銷后實際自費為零。當然，要是選擇更高職稱的醫(yī)生，的確會比以前更貴。“這就叫分級診療，您二老這種慢性病以后放在社區(qū)看，不就便宜了？大醫(yī)院的高級職稱醫(yī)生看病更貴，這不也正是人家勞務(wù)價值的體現(xiàn)嗎？”

聽明白這個問題了，再一算藥，二老不抱怨了：黃老伯長期用兩種藥：“厄貝沙坦”“左旋氨氯地平”，張阿姨用的是“精蛋白鋅重組賴脯胰島素”。醫(yī)改前，這三種藥單價分別為93.75元/60片、70.62元/28片和83.57元/支。醫(yī)改后，同樣規(guī)格、同樣品牌，分別為33.38元、30.8元和72.65元。“以前，女兒每年得往我們醫(yī)保卡上打進2500元。去年才打進1500元，到年底還沒用完。”

那要是手術(shù)呢？

還是沙縣醫(yī)院，萬小英手上剛好有3個案例，一個是“人工髖關(guān)節(jié)置換”、一個是“乳腺癌”、一個是“單純性闌尾炎”。都是同一撥手術(shù)團隊，同一手術(shù)方案，用藥、檢驗、耗材均為同一品牌和方式。醫(yī)改前，三種手術(shù)總費用分別為3.7萬元、1.7萬元和4000元；醫(yī)改后，總費用分別為3.29萬元、1.13萬元和3690元。比較這三組清單，“椎管麻醉”“二級護理”“闌尾切除”這三項，分別由過去的270元、6元/日和585元，漲為現(xiàn)在的350元、15元/日和900元；但所用的“內(nèi)外固定”“鎮(zhèn)痛裝置”“奧美拉唑針”“頭孢唑肟鈉針”則分別下降了8000元、45元和69元、39元。治療服務(wù)費上漲了，而耗材、化驗、藥品費用下降了。

據(jù)統(tǒng)計，2015年，三明市三級公立醫(yī)院出院患者醫(yī)藥費用平均為7103.88元，福建省平均為12770.59元；縣二級公立醫(yī)院為4183.98元，全省平均為4642.12元；而基層一級醫(yī)療機構(gòu)平均為642.27元，全省平均為1481.1元。患者是否真正減負，對比之下，一目了然。

騰籠換“醫(yī)”后，醫(yī)生回歸到原本的看病角色。然而，堵住了“以藥養(yǎng)醫(yī)”舊路，沒了灰色收入，三明的廣大醫(yī)務(wù)工作者樂意嗎？