回歸良性的收入結構

“這個問題，得從醫院的收入結構談起。”今年48歲的廖冬平，1992年就在三明市西部山區將樂縣醫院工作，從普通醫生干起，2002年起擔任院長。

將樂不大，人口18萬；也不算富，經濟總量和財政收入在三明市排名均偏后。“不當家不知柴米貴”，自從當了院長，廖冬平的主要精力一度就放在如何賺錢上，“不像院長，倒更像商人”。

2011年，縣醫院總收入7500萬元，藥品耗材收入和醫務性收入，二者六四開；到2015年，這二者則顛倒為四六開。醫院和醫生的醫技“含金量”顯著增加，更關鍵的是，總收入的“含金量”也不一樣了。

“醫改前，我們的藥品和耗材的利潤率分別為11%和5%，再加上醫務性收入，純收入約3600萬；2015年總收入約1個多億，因為取消了加成，藥品和耗材的利潤為零，但醫務性收入則達到7800萬，這也是我們的純收入。兩者相較，增長了1倍多，這就是‘含金量’。”

將樂縣醫院收入結構的變化，也是三明市22家公立醫院的一個縮影。22家公立醫院藥品收入由2011年醫改前的近8億元、占比四成半以上，下降至2015年的6億元、占比不到兩成半；醫務性收入則由6.59億元、占比不到四成，逐步上升至2015年的15億多元、占比近六成半。

“收入結構改變了，醫院再也用不著當‘過路財神’了——替藥商賣藥，大頭兒人家賺，我們的名聲也搭進去了。”如今，廖冬平終于能夠挺起腰板，回歸到“一門心思抓管理、抓技術”的院長角色，而公立醫院也回歸至公益本色。

為讓這種公益本色持久下去，政府自然不能袖手旁觀，“‘年薪制’就是政府向公立醫院購買公益服務的新路。”詹積富說。

按照醫改設計，三明22家公立醫院的工資總額，直接取決于“年度醫務性收入”，由此，“年薪制”應運而生。2014年，將樂縣臨床醫生年薪平均為9.1萬元、護士為7.8萬元。而醫改前的2011年，二者分別為5.4萬元和4.8萬元。“過去靠多賣藥品、多用耗材、多開檢查，每年人均工資最多也只能凈增5000元。醫改后，醫院只有1名醫生因個人原因去了廈門，同期我們又引進了1名副高、3名主治和1名研究生。”讓廖冬平滿意的不光是增收，“要知道，現在的增收，是建立在不用‘剝’患者的‘皮’的基礎上，這是道德的紅利、職業的紅利，更是改革的紅利。”

為了不走“回頭路”

已釋放出紅利的“三明醫改”，會不會走上“回頭路”呢？

“年薪制”還有一個目的，就是為了建立一道不再“回頭”的制度約束。

藥品和耗材的加成取消了，醫院和醫生再多開，也無利可賺。可還有個漏洞，那就是“小病大醫”。

于是三明在2013年和2014年先后出臺了“單病種付費制度”和“患者次均門診/住院費標準制度”。舉個例子：國家鼓勵順產生育，但如今更多的人愛選擇剖腹產。像將樂縣這樣的二級公立醫院，順產價格為1200元、剖腹產是4500元，醫院自然樂意患者選剖腹產。但在“單病種付費”規定下，三明將此統一核定為3600元，超出了，醫院自付；結余了，醫院自留。這樣的單病種，三明一共選定了30個。“這個叫‘臨床路徑’，也是國際上的通行做法。”三明市衛計委副主任于修芹說。

同理，“次均費用”，就是指當年醫院門急診病人和出院病人的平均費用，也被三明市醫管中心規定了一個固定的費用標準。超出了，醫院自付。

“可如果我們在治療過程中發現變異和其他并發癥，那無論是‘單病種付費’還是‘次均付費’，結果都可能大大超出所核定的付費標準。那我們是治還是不治？”三明市第一醫院眼科主任鄭紅的擔心，其實也代表了全市醫務工作者的疑慮。而這也正是公立醫院院長們最初質疑醫改可行性的一個“能夠擺在桌面上”的理由。

三明對此早有預料：允許三級和二級公立醫院分別有20%和15%的變異率，真發生了，就退出“單病種付費”，該怎么治還怎么治。

“有這個比例就放心了。其實以往更多的患者還有這樣一種心理：難得到醫院做次手術，干脆就做次全面檢查，看看還有哪些潛在的問題，順道一起治了。在檢查化驗可以掙錢的時代，這也是‘小病大治’的一大原因。”鄭紅說。自從白內障手術被列為“單病種付費”后，手術量不減反增，“因為比以前便宜了1000多元，醫改前一年最多做900例，2015年做了1136例。”

至于“次均標準”，廖冬平一開始覺得“根本不可能”。2011年，將樂縣醫院住院患者次均費用實際額為7800元。2013年，三明給他們核定的標準為5000元。“要完成這個目標就只能在管理上下功夫，要由我們自己消化。”

有加強管理的壓力，但同時也有自我消化的動力。如果有結余，結余部分的60%獎勵給醫院專項用于績效工資發放。

2015年，將樂縣醫院城鎮職工次均費用實際額為5142元。而這一年，三明市給他們核定的住院“次均標準”為5300元。為什么還提高了呢？　這是三明醫改確保“不回頭”的又一既定之策：根據各縣醫院實際情況，“次均標準”每年一調整，一院一標準。

之前任職10年院長期間才攢下1800萬元，醫改后一年就結余3000多萬元的廖冬平，又得到了市縣兩級政府卸下“醫保虧損”的包袱后不斷加大的財政投入，3年來累計投入2億多元。如今將樂縣醫院添了不少先進的醫療設備“大件”，并新開設了ICU病房、腫瘤微創等。

據統計，三明市22家公立醫院城鎮職工醫保住院次均費用由改革前2011年的6553元下降到2015年的5343元；城鄉居民　（含城鎮居民、新農合農民）　住院個人次均自付費用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元。

醫改后，一門三兄弟又“回歸”本位：公立醫院回歸公益身份、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。回歸是回歸，但不是回歸到同一口鍋里重吃“大鍋飯”：醫院靠普惠服務立身社會、醫生靠醫技能力體現價值、藥品靠療效性價站穩市場。

然而，并不是所有人都會為這樣的“回歸”叫好，比如藥商。

黃斌他們這個鏈條的上游，一些人選擇了離開三明。“很簡單，三明醫改讓他們沒錢賺了。”還有一些人則選擇了另外一種方式：斷貨。

“自醫改后，我們醫院有7個品規的藥長期缺貨。”三明市第一醫院黨委書記周章彥告訴記者。不光三明市第一醫院，泰寧縣醫院2014年前5個月連續3次采購藥品中，有57種（次）　缺貨，其中10個品種連續3次缺貨。

2014年8月，國家衛計委衛生發展研究中心調研組蹲點三明，實地調研三明醫改。據調研組組長應亞珍分析：三明公立醫院改革首先觸動了醫藥流通領域的既得利益，動了一些企業、一些人的“奶酪”，他們不僅痛惜在三明地區的利益損失，更擔心這一做法一旦推廣到全國，必將帶來巨大的利益損失。

醫改這道難題，在三明實現了“破冰”，但利益博弈并未結束、深化改革仍在路上……

(來源：人民日報 記者 趙鵬)