市醫療保障管理局在全省首創“三函兩牌”等監管舉措——

嚴查定點醫藥機構違規行為

核心提示

濫用抗生素?超范圍使用營養藥輔助藥?違規操作的定點醫藥機構要注意了!昨日，記者從泉州市醫療保障管理局獲悉，為進一步規范泉州市定點醫藥機構醫療服務行為，提高基本醫療保險醫療服務能力和水平，維護參保人員合法權益，該局采取“三函兩牌”等舉措加強定點醫藥機構監管工作，即日起開始實行。據了解，此舉為全省首創。

泉州市醫療保障管理局提醒，市民如果發現定點醫藥機構違規行為，可撥打舉報電話0595-28066973或市醫療保障基金管理中心舉報投訴電話0595-22116802，也可以通過郵箱qzsybj@163.com進行投訴。

“三函兩牌” 加強對定點醫藥機構監管

泉州市醫療保障管理局相關負責人表示，該局對定點醫藥機構違反《中華人民共和國社會保險法》和基本醫療保險定點醫藥服務協議有關規定的行為，將視情節采取“三函兩牌”監管措施予以糾錯。

“三函”舉措具體為：定點醫藥機構履行醫療服務協議不夠到位，可能出現違規行為苗頭，或在自查中發現問題并主動報告的，該局將發放關注函，督促其及時完善內部防控管理制度，防范風險點;對定點醫藥機構不完全履行醫療服務協議，對發現疑似不合理的診療、住院、用藥、收費等行為的，該局將發放提醒函，督促其開展自查自糾。定點醫藥機構對醫療保障管理部門作出的提醒事項，要在期限內向醫療保障管理部門作書面情況報告;對定點醫藥機構違反醫療服務協議，不按照規范提供醫療保障服務，情節輕微的，該局將發放警示函，責令其限期對違約的事實作出說明并進行整改。定點醫藥機構對醫療保障管理部門作出的警示事項，應做到即知即改，要在期限內做好整改并向醫療保障管理部門作出書面整改情況報告。

此外，定點醫藥機構存在違反醫療服務協議，不按照規范提供醫療保障服務，造成醫療保障基金多支付，情節較重的，市醫保局將依照協議相關規定對其進行處理，以黃牌的方式給予警告;對在政府網站或被媒體曝光的，責令其限期對違約的事實進行剖析并進行整改。定點醫藥機構對醫療保障管理部門作出的黃牌監管措施，要在期限內做好整改并向醫療保障管理部門作出書面整改情況報告。

定點醫藥機構存在違反醫療服務協議，不按照規范提供醫療保障服務，造成醫療保障基金多支付，情節嚴重的，市醫保局將依照協議相關規定對其進行處理，以紅牌的方式對其實施暫停定點醫藥機構資格。對整改后經專家評估通過的，給予取消紅牌監管措施;對整改不到位的，取消定點醫藥機構資格，上報省醫保辦列入“黑名單”，并在政府網站或媒體予以公告。

“四不兩直” 重點監管濫用抗生素等行為

泉州市醫療保障管理局相關負責人表示，該局要求各醫保經辦機構切實加大對定點醫藥機構事中、事后監管力度，要充分運用醫療保險管理信息技術手段開展實時監控，同時采取“四不兩直”(即不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同和接待，直奔基層、直插現場)、明察暗訪等常態化監管措施，對不按照定點醫藥機構服務協議中約定條款執行的，要堅決查處，直至取消定點醫藥機構資格，并視情況將其列入“黑名單”。

據悉，該局還將重點監管未核驗參保人員醫療保險就醫憑證、冒名頂替就醫、不合規義診、降低入院指征、掛“空床”、濫用抗生素、超范圍使用營養藥輔助藥、分解住院、不合理收費等違規診療行為導致增加費用，串換套取基金支付，虛構醫療服務及亂收費等行為。對騙取或協助他人騙取醫保基金的當事人，涉嫌犯罪的，要堅決移送司法機關處理。

各醫保經辦機構要建立誠信檔案，對定點醫藥機構、從業人員、參保人員分級分類管理，逐步建立完善基本醫療保障誠信檔案。

“十二分制” 以下違規行為將被扣分處罰

泉州市醫療保障管理局相關負責人表示，此前，市醫保局對定點零售藥店已經采用年度考核違規處罰十二分制管理，年度違規處罰累計扣分達到12分，將視違規情況列入“黑名單”、終止服務協議，兩年內不再簽署服務協議;扣6分(含)以上未達到12分的暫停醫保服務6個月;扣3分(含)以上未達到6分的暫停醫保服務1-3個月，具體記分辦法如下：

(一)有下列情況之一的，一次扣12分：為參保人員空刷社會保障卡(醫療保險卡)套取醫保基金的;為其他非定點醫療機構、零售藥店或暫停網絡權限定點單位代刷社會保障卡(醫療保險卡)的;因違規、違法被藥監等行政部門予以行政處罰的。

(二)有下列情況之一的，一次扣6分：將日用品、化妝品、食品等套用其他項目刷卡結算的;出售假藥、劣藥以及銷售禁售藥品;進藥渠道不合法的(如銷售回購藥等);未如實傳送參保人員購買信息，或傳送結算的明細項目與銷售給參保者的藥品項目不符，套換藥品的;醫保目錄內藥品備藥率未達到規定比例的。

(三)有下列情況之一的，一次扣3分：收留參保人員社會保障卡(醫療保險卡)的;不配合市醫保局檢查，無正當的理由拒絕簽字確認檢查結論的;擺放和銷售食品、日用品、化妝品的;銷售沒有外配處方的處方藥品的;未給員工辦理參加社會保險，或雖給員工辦理參加社會保險但不按時繳納社會保險費的。

(四)有下列情況之一的，一次扣1分：“進、銷、存”臺賬不全，票、賬、貨不相符的;藥品未實行明碼標價，向持卡參保人銷售藥品零售價格高于非參保人員銷售價格的;計算機未能專機專用，私自安裝軟件或連接互聯網，危及醫保信息系統運行安全的;參保人員個人賬戶已用完需用現金支付時，通過先記賬后補刷卡方式套取基金的;有關從業人員無職業資格證書及健康證上崗(藥師證、執業藥師注冊證書，藥工證、泉州市醫療保險信息管理系統操作員培訓證書)的;不主動向參保人員提供與購買實物相符的票據和清單;不熟悉醫保政策、無專職人員具體負責醫保事務，不參加甲方舉行的醫保工作會議;無藥師在崗銷售處方藥;未能向參保者提供優質的醫療保險服務，使參保者明明白白消費的;無配備“雙屏顯示器”的;無法按甲方要求提供刷卡結算影像信息的;不為參保人員提供社會保障卡掛失、密碼設置或變更、醫保個人賬戶余額查詢等服務的。(記者 吳志明)