不用再到單位或居委會開證明了

食物卡喉、蛇傷、蜂蜇傷、褥瘡等無需認定就能報銷

泉州網12月8日訊 (記者吳志明 通訊員戴曉瑩 肖劍欽) 昨日，記者從泉州市醫保局獲悉，該局日前印發《關于做好基本醫療保險意外傷害認定管理的通知》，對參保患者意外傷害認定工作進行規范，簡化認定程序，方便患者進行治療和報銷。其中一大變化是，“以前需要單位或者居委會證明，以及疾病診斷證明，現在都取消了”。

適用對象包括哪些人？

市醫保局相關負責人介紹，本通知適用對象為因發生意外傷害在定點醫療機構就診，以及因急診符合規定到非定點醫院就醫的本市參保人員。

參保人因下列情形發生的意外傷害醫療費用可納入醫保基金支付范圍：參保人在沒有第三方責任人情況下發生的意外傷害;經有關部門認定需由參保人承擔部分責任的比例;因患精神疾病(精神分裂癥、重度抑郁癥等)自殺自殘或致服毒或服藥過量引起中毒的(經精神病專科醫院出具診斷證明及病歷復印件);對于意外傷害患者首次住院認定為可納入醫保報銷的，出院后出現的術后感染(排除醫療事故所致的感染)和康復理療、取內固定材料等后續治療的醫療費用;因見義勇為而造成的意外傷害(經縣級或縣級以上公安機關出具證明)。

通知另外規定參保人發生的意外傷害有下列情形之一的，其意外傷害醫療費用不納入醫保基金支付范圍：實施吸毒、使用管制藥品(遵醫囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;在商業活動場所消費，所發生的意外傷害已認定由商家(責任方)承擔的;屬于工傷保險基金支付范圍的;應當由公共衛生負擔的;在境外發生的醫療費用。

意外傷害如何認定？

該負責人表示，意外傷害認定及相關醫療費用的審核經辦工作，由參保人員所屬的醫保經辦機構負責;國家和省級醫保部門要求的異地參保人員的意外傷害認定審核工作，由醫療機構所屬醫保經辦機構負責。市醫療保障基金管理中心可通過公開招標的方式，將我市參保人員意外傷害認定和醫療費用醫保報銷委托商業保險機構承辦。

具體認定流程為，參保人員發生意外傷害就診后，應在入院后3個工作日內向醫保經辦機構或醫院醫保服務站提出意外傷害醫療費用審核認定申請。首診的定點醫療機構須在意外傷害人員入院后24小時內通知醫院醫保服務站或患者所屬經辦機構。經治醫生要填寫《泉州市基本醫療保險參保患者意外傷害認定審核表》，并簽署意見和簽字，再交由醫院醫保科審核并蓋章。屬于醫保基金支付范圍的，經辦機構應向參保人員出具《補刷卡通知單》。

對食物卡喉(食管異物)、蛇傷、蜂蜇傷、褥瘡等無需進行意外傷害認定的，就診醫院要在病歷里記錄清楚方可納入醫保報銷。

意外傷害認定需提供以下材料：①《泉州市基本醫療保險參保患者意外傷害認定審核表》;②首診醫院門診、住院病歷復印件;③本人或家屬身份證(未成年人提供戶口簿)、代辦人身份證。不再需要提供單位或者居委會證明，以及疾病診斷證明。

費用如何結算？

參保人在泉州市內定點醫療機構就醫的，持《補刷卡通知單》在醫療機構刷卡結算，費用結報時按接口規范要求傳送意外傷害認定結果。

參保人在泉州市外定點醫療機構就醫的，經意外傷害認定后，在市外醫療機構即時刷卡結算;未即時刷卡結算的參保人員持意外傷害認定材料、醫療費用匯總清單、發票原件等到所屬經辦機構申辦報銷。經辦機構在報銷錄入時要登記意外傷害認定結果。