福建省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平

根據(jù)《福建省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》（閩政辦〔2012〕73號）精神和《福建省衛(wèi)生廳、福建省財政廳關(guān)于印發(fā)福建省2012年新型農(nóng)村醫(yī)療合作統(tǒng)籌補償方案調(diào)整指導意見的通知》（閩衛(wèi)農(nóng)社〔2012〕5號）的要求，在全面推行提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎上，逐步擴大農(nóng)村重大疾病保障范圍（以下簡稱“大病保障”），進一步提高保障水平。結(jié)合我省實際，制定本實施方案。

一、指導思想

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，在總結(jié)提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病保障水平試點工作的基礎上，探索逐步擴大農(nóng)村重大疾病保障范圍，選擇部分治療費用高、臨床路徑明確、病程變異小、療效確切、預后較好的疾病納入“大病保障”實施范圍，通過新農(nóng)合制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度的有效銜接，進一步提高保障水平，切實減輕患者大額醫(yī)療費用經(jīng)濟負擔，為緩解群眾看病難、看病貴問題做出貢獻。

二、基本原則

（一）量力而行，逐步擴大。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，2012年在繼續(xù)實施農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障的基礎上，再選擇婦女乳腺癌等6類疾病納入重大疾病醫(yī)療保障范圍，今后根據(jù)新農(nóng)合基金承載能力，逐步擴大納入保障的病種范圍。

（二）定額控制，共同分擔。對重大疾病醫(yī)療費用實行定額控制，并由新農(nóng)合基金、醫(yī)療救助基金與患者個人按比例共同分擔，著力提高“大病保障”水平。

（三）定點救治，確保質(zhì)量。擇優(yōu)選擇具備相應診療能力，且服務能力、診治條件、技術(shù)水平較高的二級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)作為定點救治醫(yī)院，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。

三、病種范圍、定點救治醫(yī)療機構(gòu)、定額（補償）標準

2012年“大病保障”的病種：兒童白血病和先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染等8類疾病。病種范圍、定點救治醫(yī)療機構(gòu)、定額（補償）標準等具體要求見附件1。病種范圍以后根據(jù)基金承受能力逐步擴大。　  四、大病確認程序

（一）疑似重大疾病的患者（或直系親屬或其監(jiān)護人）須持社保卡（如持合作醫(yī)療證，還應帶身份證或戶口簿）到縣內(nèi)新農(nóng)合重大疾病定點醫(yī)療機構(gòu)就診，經(jīng)確診后，收治入院。對于縣內(nèi)無重大疾病定點救治醫(yī)療機構(gòu)的，患者可直接在本縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)指定的縣外定點醫(yī)院就診。

因病情需要轉(zhuǎn)到上一級重大疾病定點醫(yī)療機構(gòu)救治的（不包括跨設區(qū)市的定點醫(yī)療機構(gòu)），縣級定點救治醫(yī)療機構(gòu)應當出具轉(zhuǎn)診申請單（附件2）。

（二）對于符合救治條件的重大疾病患者，定點醫(yī)院應在就診申請單（附件3）（或轉(zhuǎn)診申請單）上簽署意見，按照醫(yī)院規(guī)定及時收治入院。

（三）患者（或直系親屬或其監(jiān)護人）應在確診后原則上3－4日內(nèi)攜帶定點醫(yī)院的就診申請單（或轉(zhuǎn)診申請單）、社保卡（如持合作醫(yī)療證，還應帶身份證或戶口簿）、代辦人（直系親屬或其監(jiān)護人）身份證（或戶口簿）等相關(guān)材料，到參合地縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核手續(xù)，其中民政醫(yī)療救助對象應向參合地縣（市、區(qū)）民政部門提出申請，并經(jīng)縣（市、區(qū)）民政部門審核批準。參合地縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和民政部門原則上應于申請當日完成審核，如遇特殊情況應于2個工作日完成審核，在《福建省新農(nóng)合重大疾病就診申請單》或《福建省新農(nóng)合重大疾病轉(zhuǎn)診申請單》蓋章確認，并各留存一份備案。今后逐步采取網(wǎng)上審批。

（四）患者取得參合地新農(nóng)合管理中心及縣（市、區(qū)）民政部門審批同意后，定點醫(yī)療機構(gòu)應與患者簽訂單病種定額、按床日付費治療協(xié)議（見附件4，艾滋病機會性感染的除外），承諾按臨床路徑或診療常規(guī)診療。

五、費用管理

（一）患者按照重大疾病定額標準，向定點醫(yī)院繳納自付部分的住院費。出院時，定點機構(gòu)按規(guī)定與患者結(jié)算自付部分的費用。

（二）患者出院后，定點救治機構(gòu)應及時將患者住院信息傳輸給縣級新農(nóng)合管理中心，并做好資料存檔工作。

（三）縣新農(nóng)合管理中心按事先簽訂的服務協(xié)議與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算相關(guān)費用。民政部門應付費用由縣級新農(nóng)合管理中心先行墊付，縣級新農(nóng)合管理中心再按規(guī)定與民政部門辦理結(jié)算。

六、補償方案

（一）費用分擔比例

除另有規(guī)定外，新農(nóng)合基金支付定額標準（不再劃分范圍內(nèi)、外費用）的70%（即實際補償比達70%），個人自付定額標準的30％（詳見附件1）。屬于農(nóng)村醫(yī)療救助對象，新農(nóng)合基金支付定額標準的70%，醫(yī)療救助基金支付定額標準的20%，個人自付定額標準的10％。醫(yī)療救助金額不受各地醫(yī)療救助封頂線限制，不計入當?shù)貍€人年度醫(yī)療救助封頂線。

（二）基金支出渠道

新農(nóng)合基金支付重大疾病醫(yī)療費用原則上由縣級新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金承擔。重大疾病補償費用計入當?shù)貍€人年度住院費用補償封頂線。

（三）基金補償范圍

⒈ 重大疾病患者應同時符合以下條件，才可列入“大病保障”范圍：

（1）患者當年參加新農(nóng)合并繳納參合費用；

（2）患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就診治療；

（3）患者疾病診斷須符合“大病保障”病種范圍；

（4）患者按診療規(guī)范或臨床路徑就診所發(fā)生的住院醫(yī)藥費用。

2. 重大疾病患者發(fā)生的以下醫(yī)療費用，不列入“大病保障”補償范圍，按參合地原規(guī)定的補償方案進行補償：

（1）患者不在定點醫(yī)院就診，或在定點醫(yī)院就診但未按照本方案規(guī)定的臨床路徑或診療常規(guī)診療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用；

（2）重大疾病有其他項目予以減免相關(guān)費用的，應由其他項目資金先行減免后，剩余醫(yī)藥費用再按照本方案規(guī)定執(zhí)行。

（四）特殊情況處理

重大疾病患者診療過程中由于并發(fā)癥等原因出現(xiàn)病情加重，其他意外因素或患者死亡導致規(guī)范化治療無法繼續(xù)進行的，或?qū)嵤┝四I移植手術(shù)治療，由定點救治醫(yī)院組織專家討論確定后退出本方案，并由定點救治醫(yī)院及時將情況通報患者個人（或家屬）及參合地縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)。對已產(chǎn)生的醫(yī)療費用原則上新農(nóng)合基金按實際費用的70%支付，患者按實際費用的30%自付；符合醫(yī)療救助條件的，新農(nóng)合基金按實際費用的70%支付，醫(yī)療救助資金按實際費用的20%救助，患者按實際費用的10%自付。

退出后的患者在醫(yī)療機構(gòu)后續(xù)治療的費用按參合地新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案進行補償。符合醫(yī)療救助條件的患者按參合地醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療救助。

如遇本方案未提及的其他特殊情況，原則上由統(tǒng)籌縣（市、區(qū)）依據(jù)現(xiàn)行管理辦法進行處理；如縣級無法處理的，可逐級提請上級協(xié)商處理。

七、組織管理

（一）設區(qū)市衛(wèi)生行政部門應根據(jù)本方案制定實施細則，確定“大病保障”定點救治醫(yī)院、病種定額（補償）標準等，及時對外公布，并報省衛(wèi)生廳備案。對納入“大病保障”范圍的病種實際醫(yī)療費用水平進行監(jiān)測與定期評價，建立定額（補償）標準動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)重大疾病實際費用水平、高值耗材價格、醫(yī)療服務價格標準等重大調(diào)整或變化及時調(diào)整定額（補償）標準。縣級民政部門負責審核認定符合醫(yī)療救助條件的重大疾病患者，及時與縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算重大疾病患者醫(yī)療救助資金應定額支付的款項。

（二）定點救治醫(yī)療機構(gòu)要嚴格審查與確認重大疾病患者參合身份及是否符合“大病保障”范圍。對不符合“大病保障”范圍的患者應做好政策解釋工作。承諾并嚴格按照重大疾病診療臨床路徑或診療常規(guī)收治患者，規(guī)范醫(yī)療服務行為與收費行為，有效控制病種診療費用，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，主動接受監(jiān)管。

各定點醫(yī)療機構(gòu)不得拒收、推諉危重重大疾病患者；不得將“大病保障”范圍之外的病種（或治療方法）升級或串換為“大病保障”范圍內(nèi)的病種（或治療方法）；不得減少重大疾病規(guī)范化診療方案中包含的診療項目與服務內(nèi)容，損害患者的利益；不得將重大疾病標準化診療方案包含的醫(yī)藥費用通過外購處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費用等各種方式排除在當次診療醫(yī)藥費用之外，或?qū)⒊~費用應由醫(yī)療機構(gòu)承擔的部分讓患者自付。

（三）各級衛(wèi)生、民政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點救治醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)定點救治醫(yī)療機構(gòu)存在上述違規(guī)行為的，要及時制止并采取通報批評、核減定額補償款、限期整改等措施進行處理，發(fā)現(xiàn)未按要求整改或有嚴重違規(guī)行為的，應取消定點醫(yī)院資格，并向社會公布。

（四）各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格審查重大疾病患者提供的材料信息，簡化審批程序，提高審核效率，按病種定額付費標準及時向定點救治醫(yī)療機構(gòu)撥付結(jié)算款。加強與當?shù)孛裾块T的溝通協(xié)調(diào)，做好符合醫(yī)療救助對象重大疾病救助款的結(jié)算工作。把握好宣傳尺度，通過廣播、電視、報紙及網(wǎng)絡等媒體渠道或編印政策宣傳單等形式，廣泛宣傳重大疾病保障病種范圍、定點救治醫(yī)院、審批及補償管理等政策，提高參合群眾政策的知曉率。

（五）經(jīng)縣（市、區(qū)）級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診至上一級定點醫(yī)院就診的患者，其住院費用比照縣級定點醫(yī)療機構(gòu)的補償比例予以補償，如縣外定點醫(yī)療機構(gòu)實際補償比比本方案高的，可繼續(xù)執(zhí)行原有政策，否則按本方案執(zhí)行。

本實施方案自2012年11月1日起執(zhí)行，2012年11月1日前（不含11月1日）入院的重大疾病患者按照參合地2012年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案執(zhí)行。